Rubeola.

Fisiopatología

El virus de la rubeola pertenece a la familia Togaviridae, género Rubivirus, su ácido nucleico es RNA, se transmite por vía respiratoria, básicamente por gotas. El período de incubación es de 14-23 días, el 25-50% de las infecciones son asintomáticas y el lapso de transmisibilidad va desde una semana antes a cuatro días después de la aparición del rash. Se replica en nasofaringe y ganglios linfáticos regionales, la viremia ocurre entre el quinto y séptimo día de la exposición.  La historia natural de la rubeola se presenta con un período de incubación (asintomático), prodrómico y exantemático, que aparece de 14 a 17 días posexposición.

El humano es el único huésped natural. En la mujer embarazada con infección por rubeola clínica o asintomática, el virus infecta la placenta en el período de viremia; posteriormente, se produce la infección fetal. La infección intrauterina por reinfección materna es rara, esto se explica porque la inmunidad inducida por infección primaria (natural o por vacuna) hace que la viremia sea mínima o inexistente.

El determinante más importante de secuelas en el feto es la edad gestacional al momento de la infección. El riesgo de infección fetal depende de la etapa del embarazo en la que se produzca la infección: si la rubeola se adquiere en el primer  trimestre, el riesgo de infección fetal es del 40-90%; la tasa de infección fetal disminuye al 12% entre las 12 y 28 semanas de gestación, pero se vuelve a incrementar a un 58% si se adquiere la infección cerca del término.

Manifestaciones clínicas.

Hasta dos tercios de los recién nacidos con rubeola congénita, que son expuestos después de la semana 12 y son asintomáticos al nacimiento, requieren un seguimiento cercano a largo plazo, porque pueden desarrollar secuelas en los primeros cinco años de vida.

El síndrome de rubeola congénita descrito por Gregg en general es un recién nacido de bajo peso con grupo de manifestaciones que compromete diferentes sistemas y que pueden ser transitorias, como hepatoesplenomegalia, hepatitis,ictericia, trombocitopenia con petequias y púrpura, manchas que simulan un pastel de arándano (eritropoyesis dérmica), anemia hemolítica, adenopatías, meningoencefalitis, fontanela anterior amplia, diarrea, opacidad corneal, miositis, miocarditis, neumonía y radiolucencias óseas. Estos signos son autolimitados y mejoran espontáneamente en días o semanas, pero pueden también estar asociados a mortalidad.

Las manifestaciones permanentes se producen por alteraciones en la organogénesis o por daño tisular, y son principalmente:

• Manifestaciones oculares: cataratas que generalmente se asocian a microftalmos y pueden ser bilaterales, retinopatía pigmentaria que es la más frecuente, glaucoma primario que es poco usual.

• Manifestaciones cardíacas: se presentan hasta en el 50% de los niños infectados en los dos primeros meses de gestación. Las alteraciones más habituales son ductus arterioso persistente, estenosis de la arteria pulmonar y estenosis valvular pulmonar; con menos frecuencia, estenosis de la válvula aórtica y tetralogía de Fallot.

• Manifestaciones en SNC: microcefalia, meningoencefalitis que genera retardo mental, retardo motor, alteraciones del comportamiento y psiquiátricas, incluyendo autismo en el 6% de los pacientes, encefalitis crónica y panencefalitis progresiva de inicio tardío. La sordera puede ocurrir hasta en el 80% de los niños infectados, puede ser de leve a profunda, uni o bilateral.

• Manifestaciones genitourinarias: testículos no descendidos en menos del 20% de los niños  y, menos frecuentemente, riñón poliquístico, riñón bilobulado, hipospadias, hidrouréter e hidronefrosis.

El retardo mental, autismo y otros trastornos del comportamiento y la panencefalitis esclerosante subaguda, que es progresiva y fatal, pueden surgir a partir de la segunda década de la vida.

Diagnóstico materno

Se debería tener información de anticuerpos IgG contra rubeola antes o tan pronto sea posible en el embarazo; si la IgG es negativa, se debe solicitar IgM y, si esta es negativa también, se debe reevaluar en 14-21 días si tiene menos de 16 semanas de gestación y continuar controles serológicos mensuales hasta el quinto mes del embarazo.

La infección aguda se documenta por un aumento de cuatro veces los títulos de IgG en
suero de fase aguda y fase convaleciente. La presencia de IgM positiva, especialmente en
los 7-14 días del inicio del rash, sugiere infección aguda; si la IgM es positiva con IgG negativa, se sospecha infección primaria y se deben confirmar con una segunda muestra, para evaluar seroconversión de IgG que corrobore la infección.

En presencia de IgG e IgM positivas, se puede realizar una prueba de IgG de avidez, y, si esta muestra baja avidez, confirma infección primaria reciente; si es alta, indica infección pasada o reinfección.

Diagnóstico fetal

En caso de cuadro clínico sugestivo de rubeola y pruebas serológicas no concluyentes,
se puede llevar a cabo PCR RNA del virus en líquido amniótico para confirmar paso transplacentario del virus, y esta información se deberá correlacionar con el momento de inicio de los síntomas en la madre, si se presentaron, y los resultados IgG e IgM, para estimar la edad gestacional a la que pudo darse la infección y así determinar el riesgo de malformaciones según lo ya señalado.

Diagnóstico en el recién nacido.

Se debe sospechar el SRC en todo recién nacido cuya madre haya tenido síntomas sugestivos de rubeola durante el embarazo y/o que tenga sintomatología compatible al nacimiento.

• Se determinan niveles de IgG, su positividad indica transferencia de anticuerpos maternos, pero, cuando las concentraciones séricas Son estables o en aumento en el curso de los primeros meses de vida, se puede confirmar la infección.
• La IgM es positiva en la mayoría de los casos de SRC; al momento del nacimiento o en el primer mes de vida, pueden presentarse falsos positivos de la IgM en presencia de factor reumatoideo positivo, IgM para parvovirus y anticuerpos heterófilos.

Cultivo viral de muestras de nariz y boca: PCR de RNA viral de muestras de hisopado
nasofaríngeo, secreciones orales, orina, sangre y LCR hasta un año de vida.

Tratamiento

No existe tratamiento específico contra el virus de la rubeola, las medidas en la madre
y en el recién nacido son de sostén.