Infecciones Perinatales y Citomegalovirus.

Las infecciones adquiridas in utero o en el período posnatal inmediato juegan un rol importante en la mortalidad y morbilidad del recién nacido que se perpetúan, en muchas ocasiones, durante el resto de la vida. Se han producido, en los últimos años, cambios relevantes en la epidemiologia, métodos diagnósticos, prevención y tratamiento de las enfermedades denominadas previamente como complejo Torch (citomegalovirus, rubeola, toxoplasma, sífilis y herpes) y al cual se han añadido, como causantes de infecciones en el feto y recién nacido, las hepatitis, varicela, tuberculosis, VIH, enterovirus, parvovirus B19, Listeria monocytogenes, y, en determinadas áreas geográficas, Plasmodium, Trypanosoma cruzi y Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme), por lo cual el acrónimo Torch se ha quedado insuficiente y se prefiere el uso del término infecciones perinatales.

Patogenias.

Las embarazadas suelen tener enfermedades que afecten el tracto respiratorio y gastrointestinal, y se pueden resolver espontáneamente o responder rápidamente a antimicrobianos. Estas infecciones pueden quedarse localizadas y no producir efectos en el desarrollo fetal, pero, también, el microorganismo infectante puede invadir la circulación y, posteriormente, infectar la placenta y al feto, la que es la vía más frecuente; es menos común que el feto se infecte por extensión de la infección de tejidos y órganos adyacentes, como el peritoneo y los genitales, durante el trabajo de parto o secundario a procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

Posterior a la invasión del torrente sanguíneo materno, se puede producir:

1. Infección placentaria sin infección fetal: placentitis sin compromiso fetal se ha observado en TBC, sífilis, malaria, CMV y rubeola.

2. Infección fetal sin infección placentaria: los microorganismos atraviesan las vellosidades coriónicas directamente por pinocitosis, fugas placentarias y diapédesis de leucocitos y eritrocitos infectados.

3. Ausencia de infección fetal y placentaria: esta situación es común en el embarazo y está determinada por factores como la virulencia o tropismo del microorganismo, edad gestacional, integridad de la placenta, severidad de la infección materna.

4. Infección de la placenta y el feto: en este caso, puede presentarse
a) Muerte y reabsorción del embrión.
b) Aborto y muerte fetal.
c) Prematurez.
d) Restricción del crecimiento intrauterino
y bajo peso al nacer.
e) Desarrollo de anormalidades congénitas y
teratogénesis.
f) Enfermedades congénitas.
g) Recién nacidos sanos.

CITOMEGALOVIRUS.

• El citomegalovirus (CMV) causa la infección más frecuente, afecta a alrededor del
  0,6-0,7% de todos los nacimientos en los países desarrollados.
• Es la principal causa viral de retardo mental y la primera causa no hereditaria
  de pérdida auditiva neurosensorial.
• El CMV es el más grande y complejo de la familia de los Herpes virus que infecta a los humanos, es ubicuo y se disemina por contacto interpersonal a través de saliva, sangre, secreciones genitales, orina, lágrimas o leche materna.

Infección congénita y perinatal.

• La infección intrauterina se adquiere por infección primaria de una mujer susceptible o, menos frecuentemente, de una reinfección por una cepa diferente o por una reactivación de una infección latente.
• La infección del recién nacido puede ocurrir secundariamente a exposición con secreciones cervicales infectadas durante el parto vaginal o vía ingestión leche materna infectada, pero estas infecciones rara vez resultan en síntomas significantes o secuelas en recién nacidos a término.
• En los recién nacidos pretérmino, el CMV adquirido por lactancia materna o por
  transfusiones puede presentar deterioro del estado respiratorio, neutropenia, apariencia séptica (apnea, bradicardia, palidez, distensión abdominal); no es claro si además puede producir secuelas a largo plazo, aunque se han sugerido efectos menores en el desarrollo motor.

La infección congénita se adquiere por paso transplacentario del CMV. La tasa de infección varía dependiendo de la población; El paso transplacentario de CMV puede resultar en infección sintomática o asintomática. La transmisión fetal y sintomática es más frecuente durante la infección primaria comparada con la infección materna no primaria.

Sintomatología

Los síntomas clínicos incluyen retardo del crecimiento intrauterino, hidrops, petequias
generalizadas, púrpura, trombocitopenia, ictericia, hepatoesplenomegalia, neumonitis,
microcefalia, calcificaciones periventriculares, convulsiones, coriorretinitis, pérdida auditiva neurosensorial, anormalidades óseas, dentición anormal y esmalte dental hipocalcificado.

Diagnostico.

Diagnostico Materno.

Pruebas de:

• IgG positiva: indica infección previa (de dos semanas a varios años), por lo que se debe tener precaución en su interpretación en etapas avanzadas del embarazo. Se puede detectar seroconversión de IgG negativa a positiva, que confirma infección reciente.
• La IgM positiva tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 98%, es especialmente útil en las embarazadas con serologías previas negativas o con IgG negativa e IgM positiva, pero la IgM positiva puede durar positiva hasta un año después de la fase aguda de la infección;

Si no se tenían datos serológicos de la madre previos y se detecta IgG e IgM positivas, se debe realizar un test de avidez.

IgG de avidez: los anticuerpos IgG tienen baja afinidad en el primer mes luego del inicio
de la infección y, con el tiempo, la avidez va aumentando. Una prueba de avidez efectuada antes de la semana 18 de gestación tiene un valor predictivo negativo del 100% en determinar riesgo de infección congénita; entre la semana 21 a 23, el valor disminuye al 91%.

Diagnostico Fetal.

En sangre fetal obtenida por cordocentesis y en muestra de líquido amniótico, se puede
detectar el virus por cultivo viral, por una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o
antigenemia. La sensibilidad de estas pruebas es de solo el 30% cuando se realizan antes de la semana 21 de gestación y puede ser del 100% cuando se ejecutan luego de la semana 21.

La realización de ecografía y RMN puede detectar anormalidades en SNC sugestivas de
infección por CMV.

Diagnostico Nonatal.

Detección de respuesta inmune:
• Determinación de IgG: la IgG positiva indica transferencia de madre al feto, IgG negativa en cordón y sangre materna en casi todos los casos excluye el diagnóstico de CMV congénito.  Los títulos de IgG maternos en un recién nacido no infectados tienden a ser indetectables en la mayoría de los niños entre los 4 y 9 meses de vida; en los infectados, los niveles de IgG persisten positivos y en niveles tan altos como
los de la madre.

La IgG positiva no permite diferenciar infección congénita de infección perinatal

• Determinación de IgM: los fetos infectados producen IgM específica, su detección en cordón o sangre neonatal representa infección fetal. La sensibilidad y especificidad de los métodos de detección son variables, por lo que un resultado de IgM negativa no excluye la infección.

Detección del virus:
• El método más confiable para el diagnóstico de infección congénita es el aislamiento del
virus de cultivo de tejido, que se acompaña usualmente de demostración de DNA por PCR
en orina o saliva, sangre o LRC, o detección de antígeno PP65 en las primeras tres semanas de vida.

Evaluaciones adicionales:
• Dependiendo del cuadro clínico y las alteraciones demostradas o sospechadas, se podrán efectuar otros estudios y/o evaluaciones adicionales.

Tratamiento.

• El ganciclovir se recomienda a dosis de 3 mg/ kg cada 12 horas por 42 días, se debe ajustar la dosis a la función renal.
• Si el RN tiene adecuada tolerancia a vía oral, se puede usar valganciclovir a 8 mg/kg/dosis cada 12 horas por 42 días.

Con los dos medicamentos, se debe vigilar cercanamente la función renal y el conteo de neutrófilos. Si se produce neutropenia durante el transcurso del tratamiento, se puede utilizar factor estimulante de colonias, que usualmente es efectivo y permite continuar con el antiviral.